绒癌是一种恶性程度极高的实体瘤，深圳市第三人民医院妇科主任高玉涛向“医学界”介绍美林资管，90%以上的绒癌都与怀孕有关……
撰文 |文 慧
责编丨汪 航
50岁的王女士（化名）因阴道持续出血两个月就诊，没想到竟查出罕见癌症。更令人意外的是，这个癌症是由她怀孕所致。
王女士的主诊医生深圳市第三人民医院妇科主任高玉涛告诉“医学界”，王女士罹患的是绒毛膜癌（以下简称绒癌），这是一种起源于胎盘滋养细胞的高度恶性肿瘤，90%以上的绒癌属于妊娠相关型。
目前，王女士经过治疗已恢复健康。高玉涛表示，绒癌恶性程度虽高，但若规范治疗，绝大多数可治愈。由于绒癌较为罕见，临床治疗需要仔细评估，慎重选择治疗方法，注重全程管理。
90%的绒癌都与怀孕有关
王女士今年50岁，此前一直佩戴节育环避孕，去年12月，她在医生的建议下取出了节育环。她觉得自己年纪已到更年期，月经也不再规律，不会再怀孕，取环后就没有采取避孕措施。
没有想到，从今年3月开始，王女士开始出现阴道不规则出血，并一直淋漓不尽。2个月后，在家人催促下，她才前往附近医院就诊。
经过抽血检验，王女士的HCG（人绒毛膜促性腺激素）高达38000mIU/mL。
HCG水平升高通常与妊娠相关。而王女士当下的情况并非怀孕，超声显示，她的宫腔内存在一个约5×4×4cm的侵及子宫壁的实性肿物，提示妊娠滋养细胞肿瘤可能。
妊娠滋养细胞肿瘤是一组与妊娠相关美林资管，由胎盘滋养细胞发生恶变形成的恶性肿瘤。
这类肿瘤较为罕见，6月，在初诊医院医生的推荐下，王女士找到了擅长治疗此类疾病的深圳市第三人民医院高玉涛医生。
结合王女士的年龄、已经取出节育器、有正常无避孕措施的性生活、HCG异常持续升高、阴道不规则出血、侵及子宫肌壁的宫腔内肿物，高玉涛认为，王女士极有可能是滋养细胞疾病，病理检查进一步确认了结果。
高玉涛介绍，绒癌绝大多数，超过90%都与怀孕有关，出现在足月产、流产、异位妊娠（宫外孕）、葡萄胎之后。还有极少一部分是与妊娠无关，原发于卵巢、纵膈等部位。
“绒癌并不常见，发生率约为1-3/40000次妊娠。”高玉涛表示，“非妊娠型的绒癌更为罕见。”
高玉涛已从事妇科肿瘤研究和临床诊治20多年，擅长滋养细胞肿瘤诊治，“这么多年，总共也就接诊了80例左右的滋养细胞肿瘤患者。”
根据王女士的年龄、症状及其自述，高玉涛推测，王女士是在取环后意外怀孕，但胚胎发育异常，发展成侵袭性的绒癌。
从“必死”到95%可治愈
绒癌是一种恶性程度极高的实体瘤。“在有效治疗办法出现之前，一旦诊断绒癌，结局几乎就是必死。如果患者没有死亡，那可能是诊断错误。”高玉涛说。
绒癌之恶，可见一斑。但是，这种情况自20世纪60年代起开始得到扭转。
“协和医院宋鸿钊院士创立的一系列化疗解决方案让绒癌得到了根治。”高玉涛介绍，这一中国方案被写进了国际指南，是我国在20世纪即能得到国际公认、达到甚至领先国际水平的医疗成就之一。
“如今美林资管，绒癌的治愈率已经高达95%以上。”高玉涛表示，绒癌对化疗非常敏感，绝大部分患者仅通过化疗就可得到治愈。
王女士进行了一个周期的化疗，HCG值即得到显著下降。然而，王女士的化疗副反应较大，她对化疗产生了惧怕、焦虑的心理。
“绒癌的化疗根据病情不同，需要六七个周期甚至十几个周期不等，如高危型的绒癌，后续的巩固化疗也需要三四个周期。”高玉涛介绍，全程约需半年时间，有些患者较难耐受，而治疗失败也往往是因为治疗中断。
对于王女士的情况，高玉涛和团队进行了仔细研究：她已经50岁，没有再生孩子的打算了，家庭经济情况不佳，而且经过一个周期的化疗，病灶较前缩小，子宫周围血管未发现明显瘤栓，HCG值也降到了1000IU/L以下。
综合这些因素，团队给王女士提了个新方案：做手术，把子宫切掉！高玉涛解释：“这样做有几个好处：子宫切除后，能减少化疗周期，缩短化疗时间；复发的机会可能减小；花费也能降下来；省钱省心。”
经过详细的沟通，王女士和家人觉得这个方案更适合她们的情况，同意了手术。手术顺利，王女士已于7月初出院。术后HCG已经降至30IU/L以内，接下来可能再需要四五个疗程化疗就可以结束治疗了。
与其他实体瘤不同，手术切除病灶并非绒癌的首选治疗手段。“需要特别仔细甄别手术指征。”高玉涛慎重地表示，“否则，贸然手术可能不是治病，而是送命。”
“如有的患者，宫旁静脉血管里存在大量瘤栓，就千万不能手术，万一瘤栓脱落，卡进肺部，形成广泛肺栓，患者就将面临生命危险。”
此外，评估患者能否从手术中得到最大获益同样重要。“例如，若病灶较大，侵犯至结肠等器官，本来化疗可以治愈情况下，手术切除肠道，患者术后恢复时间长，生活质量降低，花费多，此时就需要考虑手术是否会得不偿失。”
滋养细胞肿瘤手术，主要是切除化疗耐药的孤立性病灶（特别是子宫和转移灶），或者控制危及生命的并发症（如大出血、穿孔）。
胎盘部位滋养细胞肿瘤（PSTT）和上皮样滋养细胞肿瘤（ETT）对化疗相对不敏感，子宫切除术通常是主要的治疗手段，尤其对于病灶局限于子宫且无生育要求的患者。即使有转移，原发灶切除也常是综合治疗的一部分。
再者，对于有生育要求的患者，更加需要谨慎对待。高玉涛表示，“有生育要求的患者一般不会切除子宫，化疗可能对卵巢功能造成暂时性影响，但能恢复，在停止化疗一年后可以考虑再次妊娠。”
让患者看到阳光和鲜花
绒癌已成为最早实现治愈的实体瘤之一。
“结局良好，但不代表过程不痛苦。”在高玉涛看来，治疗绒癌的关键不仅在于临床治疗要规范，注意细节把控，选择正确而个性化方案，还要对病人细心呵护，注意患者心理变化，鼓励病人坚持下去。
“如EMA/CO方案，每周都要打，需要长期住院，患者心情会比较压抑。有的患者对化疗的反应比较大，口腔溃疡、恶心呕吐，各种不舒服，非常遭罪。尤其是到了后期，吃不下又睡不好，心力交瘁。”高玉涛认为，此时，心理支持非常重要。
“有些患者因为太痛苦坚持不下来，打打停停，就有可能出现化疗耐药。而一旦耐药，治疗起来就会比较棘手，影响预后。”
高玉涛在深圳率先将PD-1免疫治疗应用于Gilbert综合征合并绒癌患者，病人治愈，随访1年多无复发迹象。
但高玉涛更希望患者能在一开始就规范治疗，“绒癌多发生在15岁-49岁的育龄女性，都还非常年轻，而绒癌的治愈率又高，中途放弃太可惜了。”
曾有患者专门给高玉涛写诗以表感激。他介绍，这位患者一开始没能坚持，打打停停，因而导致了复发，并发生了肺转移、脑转移。最后，她依然想活下去，就坚持化疗了十几个疗程，并进行手术切除了转移病灶。前后历经三四年终于治愈，之后再婚又生育了一个健康活泼的女儿。
“她的故事和她的诗歌感动也鼓励了我。”高玉涛说，相比其他妇科癌症，如卵巢癌，现今五年存活率也仅50%左右，医生与患者相伴数年，最终结局也可能是死亡。而绒癌的治愈率高达95%，虽然过程痛苦，但阳光终能照进来。
正如那名患者写的诗一样——眼里住着太阳，心里开满鲜花，要坚持下去。
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